الوضع اللغوي بعد نقص الأكسجين الدماغي الحاد عند الأطفال

 

إن الإمداد المستمر والكافي بالأكسجين للدماغ ضروري للحفاظ على وظائف الدماغ الطبيعية، وفقًا للدراسات، على الرغم من أن الدماغ يشكل حوالي 2 في المائة فقط من إجمالي وزن الجسم للبالغين، إلا أنه يمثل حوالي 20 في المائة من استهلاك الأكسجين للجسم بأكمله. في الرضع والأطفال حتى سن 4 سنوات، ترتفع نسبة إجمالي استهلاك الجسم من الأكسجين الذي يمثله الدماغ إلى أكثر من 30 في المائة.

 

لتوفير الأكسجين اللازم، يتلقى الدماغ الرئيسي ما يقرب من 15 في المائة من النتاج القلبي، أي ما يعادل حوالي 45 مل من الدم لكل 100 غرام في الدقيقة. في الأطفال، يكون معدل التروية الدماغي أعلى من ذلك، حيث يبلغ ضعف معدل التروية الدماغي عند البالغين، نقص الأكسجين هو الحالة التي تنخفض فيها مستويات الأكسجين في أنسجة الجسم عن المستويات الفسيولوجية (أي أقل من المستوى المطلوب للحفاظ على الوظيفة الطبيعية) نتيجة إما لغياب أو نقص الأكسجين، كما يعتمد إمداد الدماغ بالأكسجين على عاملين، مستوى تدفق الفيضان الدماغي ومحتوى الأكسجين في الدم، أي شيء يسبب انخفاض في أي من هذين العاملين قد يؤدي إلى نقص الأكسجين الدماغي. الخلايا العصبية معرضة بشكل خاص لنقص الأكسجين لأنها تتمتع بعملية التمثيل الغذائي الإجباري والهوائي والمحلل للجلوكوز.

 

وبالتالي، فإن أي فترة من نقص الأكسجين الدماغي لفترات طويلة يمكن أن تؤدي إلى تلف دائم في الدماغ (اعتلال دماغي نقص الأكسجين) والذي قد تترافق بدورها مع إنتاج مجموعة من الاضطرابات العصبية، من بينها عجز الكلام واللغة، كما يتم تحديد العجز العصبي الذي قد يحدث بعد نقص الأكسجين الدماغي إلى حد كبير بطول فترة نقص الأكسجين، قد تتراوح أوجه العجز هذه من عدم وجود عجز، إلى ضعف عقلي معتدل، إلى حالة نباتية خالصة وفي أسوأ الأحوال الموت، كما يتم تحديد الدرجة النهائية للتعافي السريري من خلال ما إذا كان يمكن تحقيق الإنعاش المرضي قبل حدوث تلف دائم في الدماغ أم لا.

 

تم الإبلاغ عن المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجين الدماغي الحاد يتعافون دون عقابيل وظيفية سريرية إذا تمت استعادة أكسجة الأنسجة في غضون 1-2 دقيقة. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن المدة الدقيقة لنقص الأكسجين التي تفصل بين استعادة الأنسجة العصبية من ناحية والتلف الدماغي الدائم الواسع النطاق من ناحية أخرى، لم يتم تحديدها بشكل حاسم عند الإنسان، في ظل الظروف العادية، يتسبب نقص الأكسجين الذي يستمر لأكثر من 4 دقائق في تدمير الخلايا العصبية في الدماغ وخاصة في القشرة الدماغية والحصين والمخيخ.

 

آليات ضرر نقص الأكسجين في الدماغ

 

الآليات المرضية المشاركة في نشأة آفات الدماغ نقص الأكسجين معقدة، تم تحديد أربعة عوامل رئيسية قد تكون متورطة بما في ذلك: نقص الأكسدة، وذمة واضطرابات الدورة الدموية والعمل السمي للنسيج، يشير نقص الأكسدة إلى الاضطراب الأساسي في التمثيل الغذائي داخل الخلايا الذي يحدث في الخلايا العصبية نتيجة لنقص الأكسجين الدماغي، كما اقترحت إحدى النظريات لشرح تضاريس آفات الدماغ البؤرية التي تسبب نقص الأكسجين والتي اكتسبت بعض القبول في الأدبيات تشير إلى أن نمط الآفات التي لوحظت في المرضى الذين عانوا من نقص الأكسجين يتم تحديده من خلال عملية الضعف الخلوي الانتقائي (المرضية).

 

وفقًا لهذه النظرية، يؤدي نقص الأكسدة في الأنسجة إلى نخر الخلايا العصبية في مناطق معينة حساسة من الدماغ حيث تكون الخلايا العصبية أكثر عرضة لتأثيرات نقص الأكسجين، أساس هذه الثغرة الأمنية غير واضح، كما اقترح بعض المؤلفين أنه يتم التوسط الأيضي. ومع ذلك، يعتقد آخرون أن مناطق الدماغ الأكثر حساسية لنقص الأكسجين تقدم نوعًا معينًا من الري الشرياني مما يجعلها أكثر عرضة للإصابة بنقص التروية. على وجه الخصوص، تميل المناطق المعرضة للإصابة إلى نهايات التوزيعات الشريانية أو في مناطق الحدود الشريانية، لقد تم اقتراح أن آفات الدماغ البؤرية بسبب نقص الأكسجين ناتجة عن ضغط الشرايين الدماغية ضد الجمجمة نتيجة للوذمة الدماغية.

 

يتسبب نقص الأكسجين في حدوث اضطراب في جدران الشعيرات الدموية في الدماغ، مما يؤدي إلى زيادة نفاذية الحاجز الدموي الدماغي. وبالتالي تنتقل السوائل والجزيئات الكبيرة من الدم إلى حمة الدماغ مما يؤدي إلى وذمة دماغية، نتيجة لزيادة الحجم الذي تنتجه، تم اقتراح أن الوذمة الدماغية الناتجة تسبب ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة والذي يؤدي بدوره إلى ضغط الأوعية الدموية الدماغية المختلفة.

 

اضطرابات النطق واللغة المصاحبة لاعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين عند الأطفال

 

في الأطفال، تم الإبلاغ عن اضطرابات النطق واللغة بالاقتران مع الاعتلال الدماغي الناجم عن نقص الأكسجين الناتج عن الغرق القريب والاختناق العرضي والسكتة القلبية الناتجة عن جراحة القلب والسكتة التنفسية.

 

على الرغم من الإبلاغ عن حدوث إعاقات في الكلام والسمع، بما في ذلك عسر الكلام وعسر الكلام الخفيف، عند الأطفال القريبين من الغرق نتيجة لاعتلال الدماغ بنقص الأكسجين، تم الإبلاغ عن دراسة واحدة فقط حققت على وجه التحديد في آثار الغمر والفيزيولوجيا المرضية المرتبطة به داخل الجمجمة على مهارات الكلام واللغة، مراضة الغمر هي في الأصل رئوية وعصبية في الأصل، كما تعتبر المراضة العصبية بعد إصابة الغمر ذات أهمية خاصة لأخصائيي أمراض النطق من حيث أنه من المعروف أنها مرتبطة بحدوث عجز في الكلام واللغة.

 

من أجل فهم أساس المراضة العصبية بعد الانغماس وبالتالي أساس أي قصور في الكلام واللغة، من المهم أن يتم فهم عملية وفسيولوجيا حادثة الغرق الوشيك، مع إشارة خاصة إلى نقص الأكسجين. خلال فترة الانغماس الأولى، يصاب الطفل بالذعر ويكافح، كما يحدث انقطاع النفس أو حبس النفس ويصيب المصاب ويبتلع كميات من الماء تدخل الحنجرة والقصبة الهوائية. عند هذه النقطة يحدث تسرع القلب ونقص تأكسج الدم الشرياني، بسبب وجود مستويات عالية من ثاني أكسيد الكربون وانخفاض تركيزات الأكسجين في الدم.

 

يرتفع ضغط الدم في هذا الوقت، تحدث مرحلة من انقطاع النفس الثانوي يتبعها اللهاث اللاإرادي تحت الماء ثم توقف التنفس في النهاية. عدم انتظام ضربات القلب أمر لا مفر منه وفي حالة عدم وجود تهوية، يؤدي في غضون دقائق إلى الموت، يُفقد الوعي في غضون 3 دقائق من الغمر اللاإرادي، غالبًا بسبب نقص الأكسجين الدماغي.

 

العجز العصبي بعد الغمر

 

المراضة العصبية المحددة التي تم الإبلاغ عنها والتي تحدث بشكل ثانوي عند الانغماس في مرحلة الطفولة تشمل الشلل الرباعي التشنجي، ترنح جذعي، الحول وضمور العصب البصري، الشلل الرباعي، آفات الخلايا العصبية الحركية العليا، الشلل العصبي العضلي المحيطي والكنع. على الرغم من أن بعض الأطفال يُظهرون عجزًا عصبيًا مستمرًا بعد الغمر، إلا أنه في معظم الدراسات المذكورة في الأدبيات، تم وصف غالبية حالات الغرق على أنها تظهر تعافيًا جيدًا للوظيفة العصبية.

 

لسوء الحظ، لم تقدم أي من التحقيقات تفاصيل الإجراءات المحددة المستخدمة لتقييم الحالة العصبية لضحايا قرب الغرق. في معظم الحالات لتحديد حدوث العواقب العصبية بعد الغمر، قام المؤلفون إما بمراجعة سجلات المستشفى بأثر رجعي أو قاموا بإعطاء الأفراد فحصًا عصبيًا غير محدد.في إحدى الدراسات، تم تحديد وجود أو عدم وجود عجز عصبي بعد الغمر من خلال الحصول، عن طريق محادثة هاتفية على تصور الوالدين لما إذا كان طفلهم قد تعافى أم لا، نتيجة لفشلهم في استخدام إجراءات تقييم عصبية مفصلة ومحددة، فمن المحتمل أن العديد من الباحثين الذين قاموا بالتحقيق في العواقب العصبية لشبه الغرق قد فاتهم وجود عجز عصبي خفيف، كما اقترح أن نقص الأكسجة الخفيف يؤدي إلى تلف عصبي بؤري أو منتشر مع أعراض عصبية ناتجة ذات طبيعة طفيفة أو كامنة، إذا كان موجودًا ، فمن المحتمل أن التغيرات العصبية الدقيقة التي تحدث ثانوية للانغماس يمكن أن تؤثر على الأداء اللغوي عالي المستوى لضحايا الغرق القريب.