إعادة تأهيل الفسيولوجيا المرضية للطفل المصاب بالحروق

بغض النظر عن آلية الإصابة، يتكون كل جرح حرق من ثلاث مناطق يتم تحديدها بشكل مركز حول الجزء الأوسط من الإصابة. المنطقة الأكثر مركزية للحرق هي منطقة التخثر، هذه هي المنطقة الأكثر احتكاكًا بمصدر الحرارة.

إعادة تأهيل الفسيولوجيا المرضية للطفل المصاب بالحروق

تضررت الخلايا في هذه المنطقة بشكل دائم. الامتداد الخارجي هو منطقة الركود، حيث قللت الخلايا الموجودة في منطقة الركود من تدفق الدم وتستجيب للإنعاش للحفاظ على الأنسجة القابلة للحياة. المنطقة الخارجية لإصابة الحروق هي منطقة احتقان الدم، حيث تعرضت هذه الخلايا لأقل ضرر ويجب أن تتعافى في غضون 10 أيام.

كيف يتم التئام الجروح الناتجة عن الحروق

يمكن تصنيف التئام الجروح الناتجة عن الحروق إلى ثلاث مراحل: الالتهاب والتكاثر والنضج / إعادة التشكيل.

المرحلة الالتهابية

بمجرد حدوث الإصابة، فإن تعطل بنية البشرة والجلد يشير إلى حدوث عملية الشفاء، حيث تتلامس الصفائح الدموية مع الأنسجة المصابة ويتراكم الفيبرين ويحتجز المزيد من الصفائح الدموية وتتشكل الجلطة. هناك أيضًا تضيق موضعي للأوعية يحدث، بالاشتراك مع الجلطة، حيث يمنع الأنسجة المصابة من الدورة الدموية الجهازية، وبالتالي تحقيق الإرقاء، كما تتمثل الأهداف الرئيسية لمرحلة الالتهاب في توفير هذا الإرقاء وتفتيت وإزالة الحطام الخلوي وخارجه والذي بدوره سيؤدي إلى بدء عملية الإصلاح، كما تجذب السيتوكينات وعوامل النمو الخلايا المستجيبة وتساعد في تنظيم عملية الإصلاح.

المرحلة التكاثرية

تتبع المرحلة التكاثرية، التي يسيطر عليها نشاط الخلايا الليفية المرحلة الالتهابية. أهداف المرحلة التكاثرية هي المساعدة في التئام الجروح الناتجة عن الحروق واستعادة سلامة الجلد، العمليات الرئيسية التي تنطوي عليها هذه المرحلة الثانية هي تكوين الأوعية وتخليق الكولاجين وتقلص الجرح.

يترسب الكولاجين في مكان الجرح بعد 48 ساعة من الحرق، حيث يظهر الكولاجين من النوع الأول في الأيام من 4 إلى 7 أيام بعد الإصابة، كما تتشكل الأنسجة الحبيبية عندما تهاجر الخلايا البطانية إلى الجرح وتستمر حتى يتم إعادة تكوين الجرح تمامًا وتهاجر الخلايا من المحيط نحو مركز الجرح (أي أن الجرح سيشفى من الخارج باتجاه الوسط).

تكون إعادة التهيئة أسرع عندما تكون الطبقة الحبيبية للبشرة سليمة، كما هو الحال مع الحروق السطحية ذات السماكة الجزئية، سيبقى جرح الحرق في هذه المرحلة حتى اكتمال الاندمال بتشكل النسيج الظهاري أو حتى يتم علاج الجرح جراحيًا (على سبيل المثال، مغطى بطعم جلدي).

مرحلة النضج أو إعادة البناء

مرحلة النضج أو إعادة البناء هي المرحلة الأخيرة من التئام الجروح، حيث بدأت هذه المرحلة النهائية في الواقع كنسيج حبيبي يتشكل في مرحلة تكاثرية سابقة. أثناء مرحلة التجديد في التئام جرح الحروق، يحدث تخليق الكولاجين وتحلل وبالتالي تكوين نسيج ندبي. خلال مرحلة إعادة البناء، يتم إعادة تنظيم الكولاجين في منطقة أكثر إحكاما، كما سيؤدي عدم التوازن في تخليق الكولاجين إلى ندبة تضخمية أو ندبة من النوع الجدري.

تضخم ندب الحروق وانقباضها

هناك عاقبتان شائعتان على الرغم من أنه يمكن تجنبهما في كثير من الأحيان، من حروق السماكة الجزئية العميقة والحروق الكاملة السماكة: تضخم الندبة وتقلص الندبة، كما يمكن أن يؤدي تضخم الندبة وتقلص الندبة إلى إعاقة الأداء البدني والنفسي. تضخم الندبة هو منطقة مرتفعة وسميكة وعادة ما تكون صلبة، وغالبًا ما تظهر معقدًا من النسيج الندبي الذي ينتج عن اختلال في تخليق الكولاجين وتحلل الكولاجين.

يتم رفع الندبة المتضخمة، لكنها لا تتجاوز الحدود الأصلية للجرح، كما يتم رفع ندبة الجدرة وتمتد إلى ما وراء حدود الجرح الأصلي وتشمل العوامل التي قد تتنبأ بتكوين الندبة عمق الجرح ووقت الالتئام الطويل والجروح لدى الأفراد الذين لديهم المزيد من صبغة الجلد والشباب الذين يميلون إلى الندب أكثر من كبار السن.

ذكر الباحثون أن زيادة التوتر، الذي يعزز ترسب الكولاجين ويقلل من تحلل الكولاجين، قد يسهم في تكوين ندبات متضخمة، كما يتضح من ظهور الندبات الضخامية في مناطق الحركة، مثل المفاصل، في عام 2012 فحصت العلاقة بين الوقت وتطعيم الجلد والتندب الضخامي وأقروا أنه بالإضافة إلى عمر المريض وآلية إصابة الحرق، فإن العوامل التي لعبت دورًا في تكوين الندبة الضخامية تشمل العرق والاستعداد الوراثي وموقع الحرق وعمقه.

كما أدت المضاعفات الأخرى مثل الطور الالتهابي المطول أو استعمار الجرح إلى زيادة عملية التندب. لقد أجروا تطعيمًا جلديًا بسمك مقسم في نماذج الخنازير وخلصوا إلى أن التطعيم المبكر للحروق الجلدية العميقة كان له نتائج نسيجية وندب إكلينيكي أفضل. كما لاحظوا أن الممارسة الجراحية المعاصرة كانت تؤخر التطعيم حتى 14 إلى 21 يومًا بعد الإصابة، لكن دراستهم دعت إلى التطعيم المبكر حيث لوحظت أفضل نتائج الندبات في ترقيع الجلد الذي تم إجراؤه في غضون 14 يومًا من الإصابة.

تقلص ندب الحروق

تقلص الندبة هو شد أو تقصير النسيج الندبي، مما قد يؤدي إلى فقدان حركة المفاصل أو حركة الجلد. التقلص الندبي هو تقصير ثابت للنسيج الندبي قد يكون قابلاً للجراحة فقط، كما يمكن أن يُعزى الانكماش إلى الخلايا الليفية العضلية، وهي خلايا ذات خصائص مقلصة، توجد في جرح الحروق الملتئم.

يمكن أن يؤدي الانكماش الندبي غير الموجود فوق المفصل إلى التشوه، خاصة إذا كان هذا الانكماش يشمل الوجه، كما يمكن أن يؤدي تقلص الندبة فوق المفصل إلى فقدان نطاق حركة المفصل أو انحرافات الوضعية والمشية، بسبب تقلص نسيج الندبة، مما يؤدي إلى فقدان حركة الجلد، يمكن أن ينتج أيضًا فقدان نطاق الحركة عن تقلص نسيج الندب المجاور للمفصل، على الرغم من عدم تغطيته.

في البداية مجرد فقدان للحركة من الندبة الانقباضية يمكن إذا تركت دون تصحيح، كما يمكن أن تؤدي إلى تقصير تدريجي لكبسولات المفصل والعضلات والأوتار والأربطة. تبدأ عمليات تقلص الندبة والتضخم بمجرد أن يبدأ جرح الحرق في الشفاء  وعلى الرغم من أنه قد لا يكون مرئيًا بسهولة في البداية.

يبدأ تكوين الكولاجين في غضون 24 ساعة من الإصابة بالحرق، هناك نسبة عالية من تخليق الكولاجين في الجرح ويعود هذا النشاط إلى وتيرته الطبيعية خلال 6 إلى 12 شهرًا، كما تكون الندبة حمراء في البداية بسبب زيادة تدفق الدم، ولكنها تتلاشى عادةً بمرور الوقت وعندما لا تعود الندبة تتضخم وتتقلص بشكل نشط، يُقال إنها ناضجة.

تتراوح فترة نضج الندبة عند معظم الأطفال من 12 إلى 18 شهرًا تقريبًا. بالنسبة للبالغين، قد تكون هذه الفترة أقصر، بينما تكون الندبة نشطة، خاصة خلال الأشهر الستة الأولى، كما يمكن التحكم في عمليات التضخم والانكماش أو تصحيحها من خلال أساليب غير جراحية، مثل تمارين الضغط والتجبير وتمارين نطاق الحركة، مع تقدم نضج الندبة، تصبح هذه العلاجات غير فعالة في تغيير الندبة. بعد أن تنضج الندبة، فإن معظم العلاجات غير الجراحية لم تعد فعالة والجراحة، إذا تمت الإشارة إليها، قد توفر البديل العلاجي الوحيد.

العلاج الأولي والإدارة الطبية للحروق

يعتمد العلاج الأولي والإدارة الطبية لحروق الأطفال جزئيًا، على عمق الحرق وحجمه وموقعه ووجود إصابات أخرى مصاحبة، مثل استنشاق الدخان، عمر الطفل وصحة الطفل قبل المرض، كما ستؤدي الإصابة نفسها إلى استجابات فسيولوجية تؤثر على متطلبات العلاج.

الجهاز الرئوي

يعد إنشاء مجرى الهواء والتنفس المناسبين والحفاظ عليهما من الاهتمامات الأولى عند علاج مريض مصاب بالحروق، إذا استنشق المريض بخارًا أو غازات ضارة، فقد يكون التنبيب ضروريًا لأن تشنج القصبات ووذمة مجرى الهواء العلوي قد تتطور، مما قد يؤدي إلى انسداد مجرى الهواء في غضون ساعات. يُعطى الأكسجين إذا استنشق المريض مستويات عالية من أول أكسيد الكربون، كما يمكن إزالة الأنبوب الرغامي بمجرد أن تهدأ الوذمة، عادة في غضون أيام قليلة. سيتطلب المرضى الذين يعانون من إصابات أكثر في مجرى الهواء أو الرئة علاجًا مستدامًا أو أكثر تعقيدًا.

نظام القلب والأوعية الدموية

تغييرات الدورة الدموية التي تحدث بعد إصابة الحرق، تسمى هذه التغييرات بصدمة الحروق، والتي تؤدي إلى فقدان السوائل وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية وتوسع الأوعية التي تحدث إلى انخفاض حجم الدورة الدموية وانخفاض النتاج القلبي. إن الإنعاش السليم بالسوائل هو مفتاح استعادة النتاج القلبي الطبيعي، كما يمكن أن يؤدي الاستعاضة غير الكافية للسوائل إلى ضعف نضح الأنسجة وخلل في وظائف الأعضاء والموت.

الجهاز الكلوي

نتيجة لفقدان السوائل من الفراغات داخل الأوعية الدموية، يمكن أن يحدث تضيق الأوعية الكلوية وقد يتسبب في فشل كلوي بسبب انخفاض تدفق الدم الكلوي وانخفاض الترشيح الكبيبي، مما يؤدي إلى الفشل الكلوي.