الإدارة الجراحية لنزع مفصل الركبة
تاريخياً، تمت الدعوة إلى فك مفصل الركبة في عصر ما قبل التخدير بسبب كفاءة الإجراء والنزيف المحدود المرتبط ولأن التقنية لا تخترق قناة النخاع، كما تم وصف واستخدام السديلة الجلدية المختلفة، بما في ذلك السديلة الأمامية الخلفية المتساوية والسدائل الطويلة الأمامية أو الخلفية والسهمية، ومع ذلك، فإن كل من هذه اللوحات تتكون فقط من الجلد والأنسجة تحت الجلد وتفتقر إلى الحشوة الكافية لتحمل نهاية بيرميتروتين على الطرف المتبقي النهائي، مما يحد من قدرة المريض على استخدام الطرف الاصطناعي بنجاح.
يمثل الاحتفاظ بطول الفخذ الكامل كلا من المساوئ والمزايا المبدئية للبتر في هذا المستوى، كما يمكن أن يكون الطرف المتبقي البعيد ضخمًا ودرجة معينة من التناقض على مستوى الركبة أمر لا مفر منه بشكل عام ولكن يتم إنشاء طرف متبقي ثابت ومحمل نهائي بذراع رافعة طويلة وإدخال أصلي سليم للمقارب الكبير، كما تم اقتراح العديد من التنقيحات والتعديلات على الإجراء لمعالجة حدوده مع الحفاظ على بعض المزايا على الأقل، دعت الدراسات إلى بتر فوق اللقمة مع الاحتفاظ بإدخال المقرب وتثبيت رضفة الفخذ البعيدة.
كما دعا الباحثون إلى تقليم اللُحمات الوسطى والجانبية والخلفية وإزالة الرضفة لتقليل الحجم، أدى تطور واحد من الأطراف الصناعية والتقدم الجراحي في أواخر القرن العشرين إلى تجديد الاهتمام بفك مفصل الركبة باعتباره مستوى بترًا شائعًا أو حتى مفضلًا في حالات البتر لكثير من المرضى.
وصف الباحثون استخدام بطن عضلة الساق مع سديلة الجلد السهمي كحشوة نهائية لتحسين راحة المحمل النهائي، كما أبلغ اخرون عن استخدام رفرف عضلي عضلي جلدي خلفي يضم عضلات الساق ويغادر الدورة الدموية المثقبة على رفرف الجلد سليمة. وهكذا، تم إعادة اكتشاف مفاصل الركبة من قبل جراحي البتر الحديثين الذين يركزون على النتائج لقدرته على استعادة التمشي المستقر والوظيفي للعديد من المرضى بعد الصدمة أو استئصال الورم.
اعتبارات النتائج
من خلال الاحتفاظ بلقم الفخذ الحاملة للوزن وتوفير حشوة بعيدة كافية، يسمح فك مفصل الركبة الحديث بتحمل وزن الطرف المتبقي دون إزعاج، كما تسهل الطبيعة الضخمة إلى حد ما للأطراف المتبقية الطرفية ملاءمة المقبس المحسن والتعليق، مما يحسن راحة الجلوس من خلال السماح بإبقاء خطوط تقليم التجويف القريبة بعيدًا عن الفخذ وبعيدًا عن الإسك. بالإضافة إلى ذلك، فإن إدخال العضلة المقربة السليمة يتجنب المخاوف بشأن أداء العضل العضلي والاستقرار وقوة العضلة المقربة في أولئك الذين يعانون من البتر على مستوى الفخذ. التكلفة الفسيولوجية للمشي مع فك الركبة هي في منتصف الطريق بين مستويات البتر عبر الفخذ ومستويات البتر القصبي.
تم الإبلاغ عن نتائج جيدة في العديد من المرضى المتنقلين بعد فك مفصل الركبة، مع احتمال انخفاض الإحساس الوهمي وآلام الأطراف المتبقية، بالإضافة إلى انخفاض مخاطر الجراحة المراجعة لمضاعفات مثل التعظم غير المتجانسة بعد صدمة عالية الطاقة. بالإضافة إلى ذلك، فإن فك الركبة يحسن القدرة على الانتقال من السرير إلى الكرسي ويحسن توازن المقاعد للمرضى ذوي الطلب المنخفض أو غير المتنقلين الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية ومرض السكري. من منظور ميكانيكي حيوي، يعتبر نقل الحمل المباشر أو المحمل النهائي، طبيعيًا أكثر من عمليات البتر عبر الفخذ أو عبر القصبة، مما يسمح بالتغذية الراجعة المحسنة واستيعاب الجسم أثناء الأنشطة المستقيمة.
يمكن أن يستفيد التركيب التعويضي للمريض المصاب بفك مفصل الركبة من مفصل الركبة متعدد المراكز ذو الوصلة الرباعية والذي يوفر ثباتًا جوهريًا لمفصل الركبة، مما يقلل من خطر التعثر والسقوط مع تقليل التباينات على مستوى الركبة، كما يصبح هذا الاستقرار المعزز لمفصل الركبة الداخلي مهمًا عندما يتطلب المريض الإسعافي البسيط الذي يعاني من بتر أحادي الجانب بترًا متقابلًا. هؤلاء المرضى عمومًا لديهم أهداف صناعية محدودة، مما يجعل الاستقرار أثناء المشي أكثر أهمية.
عندما يتم إجراء فك مفصل الركبة على الطرف المقابل، يُظهر هؤلاء الأفراد ثباتًا مُحسَّنًا على هذا الطرف دون فقدان واضح لقوة الدفع بالمشي، كما يلعب فك مفصل الركبة دورًا مهمًا في علاج مرضى السكري أو مؤشر كتلة الجسم المرتفع الذين يعانون من الفشل الكلوي وتقلبات حجم الأطراف المتبقية الناتجة عن القصور الوريدي أو التورم العصبي، تقلبات الحجم تجعل من الصعب تحقيق تركيب اصطناعي ناجح بعد البتر عبر القصبة.
تسمح قدرة التحمل النهائية لفك مفصل الركبة بمقبس اصطناعي أقل حميمية، مع مقبس قابل للتكيف مع الحجم للسماح بالتمشي الوظيفي، كما يمكن أن تصل مضاعفات الجروح المصاحبة لبتر عنق الرحم في هذه الفئة من السكان إلى 15٪ إلى 30٪. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تجنب قوى القص المطبقة على الطرف المتبقي الشفاء من البتر عبر القصبة عن طريق نقل الحمل النهائي لفصل الركبة.
الأسلوب الجراحي البديل
كان أحد الدروس القيمة المستفادة من مشروع تقييم الحد السفلي هو أن النتائج السيئة تحدث بعد فك مفصل الركبة عندما يتم إجراء البتر داخل منطقة الإصابة ولا يحتوي غلاف الأنسجة الرخوة الذي تم إنشاؤه على عضلة عضلة الساق لتكون بمثابة وسادة، كما تؤكد تقنيات تقويم العظام التي تركز على التحكم في الضرر على تأخير المزيد من الإهانة للطرف المصاب حتى تعلن منطقة الإصابة عن نفسها تمامًا وتستقر. في جراحة البتر، يجب تأجيل إنشاء مغلف نهائي من الأنسجة الرخوة حتى تتعافى منطقة الإصابة.
في الطرف المصاب بخلل في الأوعية الدموية لمريض السكري، يتم تحقيق أفضل النتائج عند وجود عضلات قابلة للحياة كافية لإنشاء غلاف وظيفي من الأنسجة الرخوة، كما يجب أن يكون تهجين الأنسجة غير القابلة للحياة هو الخطوة الأولى في تكوين طرف متبقي وظيفي وقابل للحياة. بعد التهجين، قد يُترك الجراح مع اللوحات غير التقليدية من الأنسجة الرخوة لإنشاء غلاف الأنسجة الرخوة. بعد البتر النهائي، يجب أن يكون للطرف المتبقي رفرف عضلي جلدي دائم من الأنسجة الرخوة إذا كان الهدف هو تركيب الأطراف الاصطناعية والتمشي الوظيفي.
على الرغم من إمكانية وجود استثناءات وتعديلات إبداعية، إلا أن المؤلفي لا يدعون عمومًا إلى فك مفصل الركبة باعتباره مستوى البتر النهائي للمرضى الذين يفتقرون إلى عضلة عضلة بطن قابلة للحياة والجلد العلوي مناسب للحشو النهائي، كما قد يتم تقديم خدمة أفضل لهؤلاء المرضى من خلال بتر الفخذ أو البتر وبعد إجراء بتر عبر الفخذ جيدًا مع أنسجة مناسبة وكافية لإنشاء غلاف الأنسجة الرخوة، سيكون الطرف المتبقي أكثر فاعلية من بعد مفصل الركبة حيث لا توجد عضلة لتوفير غلاف نسيج رخو قوي ومبطن.
إعادة التأهيل
يمكن استخدام ضمادة ضاغطة أو ضمادة جص صلبة، اعتمادًا على تجربة وتفضيل الجراح، كما هو الحال مع جميع عمليات بتر الأطراف السفلية، يجب أن تبدأ التعبئة وتقوية القلب والتكييف الهوائي بعد الجراحة بمجرد أن تسمح حالة المريض بذلك، كما يسمح التمشي المبكر بدون طرف اصطناعي بالانتقال بسهولة إلى حمل الوزن عندما يسمح به التئام الجروح، لأنه يتم تجنب قوى القص، يمكن تركيب الأطراف الاصطناعية التحضيرية ويتم البدء بمجرد ظهور غلاف الأنسجة الرخوة والجرح الجراحي ليكونا آمنين.
استنادًا إلى صلاحية غلاف الأنسجة الرخوة، تتمثل الممارسة الآمنة في بدء تركيب الأطراف الاصطناعية التحضيري بمقبس قابل للتكيف مع الحجم في وقت مبكر يصل إلى أسبوعين بعد الجراحة، كما يمكن تحقيق الحمل الكامل للوزن في وقت مبكر يصل إلى 4 أسابيع بعد الجراحة للمرضى الذين كانوا يتمتعون بصحة جيدة وخضعوا لعملية جراحية لعلاج الورم أو الصدمة، بينما يميل تقدم إعادة التأهيل للمرضى المصابين بداء السكري وخلل الأوعية الدموية إلى التقدم بشكل أبطأ.
