إطار عمل اتخاذ القرار السريري وإدارة المرضى

إطار عمل اتخاذ القرار السريري وإدارة المرضى:

يعد الاسترداد الوظيفي التدريجي الهدف الأساسي لجميع عمليات إعادة التأهيل. وعلى الرغم من أنه تم تحديد الأشخاص أو تصنيفهم تقليديًا حسب مرضهم أو حالتهم الطبية (على سبيل المثال، إصابة الحبل الشوكي)، فإن نموذج منظمة الصحة العالمية للتصنيف الدولي للوظائف والإعاقة والصحة يوفر إطارًا مهمًا لفحص المريض وعلاجه من خلال التحديد الواضح الحالة الصحية والضعف وتقييد النشاط وتقييد المشاركة.

اعتمدت الجمعية الأمريكية للعلاج الفيزيائي في دليلها لممارسة المعالج الفيزيائي، الإصدار 3.0، هذا الإطار وبالتالي فإن المريض المصاب بإصابات النخاع الشوكي يعاني من الشلل، فقدان حسي، ضعف اللاإرادي، فقدان الوظيفة المستقلة للتنقل الداخلي وارتداء الملابس والاستحمام والحركة (قيود النشاط) وعدم القدرة على العمل أو الذهاب إلى المدرسة (قيود المشاركة).

تتدخل ممارسة المعالج الفيزيائي بشكل أساسي على مستوى الإعاقات وقيود النشاط وقيود المشاركة، كما يعتمد صنع القرار السريري الفعال على فهم نموذج منظمة الصحة العالمية والعوامل السياقية ذات الصلة (العوامل البيئية والشخصية) للوصول إلى خيارات فعالة للتدخل. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المعالجين فهم العوامل التي تعمل على تحسين جودة الحياة والوقاية والعافية واللياقة البدنية.

خطة الرعاية الفعالة:

توضح خطة الرعاية الفعالة عوامل الخطر وتسعى إلى إشراك المريض بشكل كامل في تحديد أهداف وظيفية ذات مغزى، حيث يركز المعالج على تحسين الوظيفة الحركية (التحكم الحركي والتعلم الحركي) وأداء العضلات (القوة والتحمل) من خلال الأنشطة والتمارين التي تحسن النتائج الوظيفية.

تعتمد خطة الرعاية الفعال على مفهوم أنه لا تظهر الوظيفة الحركية السيئة من ممارسة المهام القائمة على النشاط. يستخدم POC الناجح تسلسلًا منطقيًا ومتسلسلًا من حيث زيادة الصعوبة. بشكل عام، يتعلم المريض التحكم في الأجزاء الأكبر بشكل متزايد من الجسم في وقت واحد مع الزيادات التدريجية في تأثيرات الجاذبية ووزن الجسم. وبالتالي، أثناء تقدم الأنشطة، يتم تضيق قاعدة الدعم تدريجيًا بينما يرتفع مركز الكتلة، مما يزيد من الطلب على التحكم في الوضع والتوازن.

يساعد التدريب القائم على النشاط المريض على تطوير المهارات الحركية باستخدام أنماط تآزرية للعضلات مع الحركات التي تحدث في محاور وطائرات متعددة للحركة، كما يتم استخدام أنواع ومجموعات مختلفة من العقود العضلية (متحدة المركز، غريب الأطوار، متساوي القياس).

“POC” اختصار “plan of care” وتعني خطة الرعاية الفعالة.

تمثل أنواع وتنوعات الانقباضات المستخدمة بشكل أكثر قربًا عضلات العمل التي تؤديها عادةً أثناء تنفيذ الأنشطة اليومية مقارنةً بتلك التي يتم تدريبها باستخدام طرق أخرى، مثل ممارسة المقاومة التقدمية، كما تساعد المدخلات الحسية الجسدية والدهليزي والبصرية من الجسم في التحكم في الحركة والتوازن.

نظرًا للاستخدام المتأصل لوزن الجسم والجاذبية، يتم وضع أوامر محسّنة للتحكم في الوضع على جذع الجذع والأطراف أثناء الأداء. أنشطة التدريب القائمة على النشاط هي الحركات المعقدة التي يكون فيها التركيز الأساسي هو العمل المنسق، وليس التحكم في العضلات أو المفصل المعزول ومفتاح التدخل الناجح هو الفهم الشامل للمريض من خلال عمليات الفحص والتقييم والتشخيص والتنبؤ.

المفاهيم التأسيسية:

التحكم في الحركة:

تشمل النظريات الأساسية التي تستند إليها الوظائف الحركية التحكم في الحركة ونظرية التعلم الحركي. تصف نظرية النظام الوظيفة الحركية كنتيجة لسلسلة من الأنظمة المتفاعلة التي تساهم في جوانب مختلفة من التحكم. على سبيل المثال، يساهم الجهاز العضلي والهيكل العظمي والجهاز الحسي وأنظمة التحكم العصبي (التحكم التآزري والتنسيق والتوازن) في الحركات الناتجة، كما تستند نظرية البرمجة الآلية على مفهوم البرنامج الحركي، والذي يُعرَّف بأنه رمز مجردة ينتج تسلسل حركة منسق عند البدء، وبالتالي يتم تخزين أنماط الحركة ويمكن البدء فيها باستخدام تعليمات مبرمجة مسبقًا بدون أطراف في وضع أو معلومات تغذية مرتدة.

يعزز استخدام استراتيجيات التعلم الحركية المناسبة اكتساب المهارات الحركية، كما تعد جداول التدريب المنظمة وتقديم التغذية المناسبة من العناصر الأساسية. إن اكتساب المهارات الحركية عند الرضع والأطفال التي تعتبر حاسمة لوظيفة مستقلة (مثل التمرير والجلوس، الوقوف والجلوس والحبو والركوع والوقوف والمشي والتنسيق اليدوي للعين) هي وظيفة للنضج العصبي العضلي والممارسة، وتسمى هذه الأنشطة أحيانًا بالمهارات التنموية أو مهارات التسلسل التنموي، تشكل الأساس لمجموعة من المهارات اللازمة لوظيفة مستقلة مدى الحياة.

تطور المهارات الحركية والتطور الحركي:

تطور التحكم الحركي في الرضيع والطفل، يتطور بشكل عام من الرأس إلى القدم (الرأس والذيلية) ومن القريب إلى البعيد. وعند الرضع والأطفال، يُنظر إلى تطور الوظيفة الحركية على أنه تقدم شبيه بتنوع كبير، وليس تقدمًا خطيًا صارمًا.

تعتمد السلوكيات الحركية الناشئة على الممارسة والتشبع ووظيفة مكونات النظام المختلفة خلال المراحل الحرجة في التطور. في البالغين، المهارات الحركية المكتسبة في وقت مبكر في الحياة يتم الحفاظ عليها وتكييفها وتظل مستقرة نسبيًا عبر مدى الحياة. حيث يتم استخدام المهارات مثل التدحرج والجلوس كل يوم كجزء طبيعي من الحياة. ومع ذلك، فإن أنماط الحركة هذه تستجيب للتغيير ويمكن تعديلها بعدد من العوامل المختلفة.

ترتبط التغييرات أيضًا بالشيخوخة مما يتسبب في انخفاض الوظيفة العامة للجهاز العصبي، بما في ذلك التدهور الحسي في الوظائف البصرية والحسية الجسدية والدهليزي، تغييرات في السيطرة التآزرية على الحركة والتوقيت وتراجع في التوازن، وتشمل العوامل الثانوية والقابلة للتعديل أبعاد الجسم المتغيرة (التغيرات في وزن الجسم وشكل الجسم والوضعية) ومستوى النشاط البدني (التغيرات في قوة العضلات والمرونة ونطاق الحركة المرتبط بعدم النشاط) والتغذية والعوامل البيئية.

من المرجح أن يظهر كبار السن الضعفاء جسديًا والشخص المعتمد جسديًا أكبر التغييرات في المهارات الحركية الأساسية. إن قدرة الجهاز العصبي المركزي على إعادة تنظيم المهارات الحركية مستمرة مدى الحياة. كما هو الحال في الرضع والأطفال، لا يوجد نمط واحد يمكن التنبؤ به للحركة لتحقيق أهداف وظيفية يميز جميع البالغين أو كبار السن.

استعادة الحركة:

في المرضى البالغين الذين يعانون من قيود النشاط وقيود المشاركة، يتم تعديل المهارات الحركية في وجود العضلات والعظام والعصبية العضلية والقلبية التنفسية والقصور  و / أو الإعاقات الإدراكية. إن استعادة الحركة واكتساب المهارات الحركية المفقودة من خلال الإصابة، متغير للغاية ومتفرد، كما أن إعادة التغطية الكاملة، التي يكون فيها أداء المهارات المكتسبة متطابقًا بكل طريقة مع أداء ما قبل الضرر، قد لا يكون ممكنًا.

بدلاً من ذلك، من المحتمل أن تكون مهارات ما قبل الزور قد تم تعديلها بطريقة ما. على سبيل المثال، يستعيد المريض الذي يعاني من السكتة الدماغية قدرته على المشي ولكنه يمشي الآن مشية منخفضة ويزيد من انثناء الورك والركبة على الجانب المصاب.

يشير التعافي الناجم عن الوظيفة (استخدام التنظيم القشري المعتمد) إلى قدرة الجهاز العصبي على تعديل نفسه استجابةً لتغيرات الخمول والبيئة، حيث أن التحفيز المبكر بعد الإصابة مهم لمنع عدم الاستخدام المكتسب.

هذه الاستجابة السلوكية المكتسبة للشلل الجزئي المرتبطة بالاستخدام التفضيلي للأطراف الأقل تأثرًا يمكن أن تتداخل مع التعافي من الإهانة العصبية. على سبيل المثال، المريض المصاب بالسكتة الدماغية الذي يخضع لإعادة تأهيل محدودة يتعلم استخدام أقل الأطراف المتأثرة لتحقيق أهداف وظيفية وفشل في استخدام الأطراف الأكثر تضررًا، ولكي تنجح إعادة التأهيل في وقت لاحق، يجب التخلص من هذه الأنماط المعيبة بينما يتم تجنيد الأنماط التي تتضمن الجانب الأكثر انخراطًا.

تم أيضًا إثبات أن التدريب الحركي باستخدام دعم جزئي لوزن الجسم وجهاز المشي وحركات الأطراف المدعومة مبكرًا تعزز التعافي الناجم عن الوظيفة. العناصر الأساسية للنجاح مع هذه التدخلات هي أن:

• الممارسة هي مهمة محددة.

• الممارسة مكثفة، مع زيادة مطردة في المدة والتكرار. على سبيل المثال، في علاج السكتة الدماغية، يمارس المريض المصاب بسكتة دماغية إمساك الأشياء ومعالجتها أثناء المهام اليومية باستخدام أكثر من 4 إلى 6 ساعات يوميًا من الطرف العلوي.

قد يتم تقييد تجهيزات المستعمل الأقل تأثرًا بقفاز، وبالتالي منع جميع محاولات إفادة الحركة التعويضية.