غالبًا ما يستخدم مصطلح جراحة العظام في العلاج الطبيعي للأطفال للإشارة إلى مجموعة محددة من تشخيصات الأطفال. ضمن مهنة العلاج الطبيعي، يشير جراحة العظام إلى تخصص فرعي من الممارسة، مع زيادة تركيز المهنة على التخصص وشهادة البورد، بدأ جراحة عظام الأطفال في الظهور كتخصص فرعي ضمن التخصص.

العلاج الطبيعي وإدارة جراحة العظام

 

تميل العديد من المهن الطبية إلى تقسيم مهنتهم والمرضى الذين يرونهم من خلال أجهزة الجسم، مثل الأطفال الذين يعانون من إعاقات في العظام أو الأطفال الذين يعانون من إعاقات عصبية. هذه الممارسة تفسح المجال للتخصص أو تطوير الخبرة السريرية في مجال محدد جيدًا، ومع ذلك، قد تؤدي هذه الممارسة أيضًا إلى تجزئة رعاية المرضى وحتى تفكير المهنيين المعنيين.

 

تتشابك أنظمة الجسم المختلفة والتأثيرات الطبيعية أو غير النمطية على نظام واحد دائمًا ما يكون لها تأثير على أنظمة الجسم الأخرى. هذا ينطبق بشكل خاص على الطفل الصغير الذي يكون نظامه العضلي الهيكلي غير ناضج وعرضة للتأثيرات الخارجية والداخلية.

 

إن عمل العضلات التي تعمل ضمن الجهاز العصبي الطبيعي ضروري لتطور المفاصل وشكل ومحيط عظام الطفل، عندما يتم تغيير أو ضعف الجهاز العصبي أو العضلي، تتطور عدة مرات ضعف الهيكل العظمي الثانوي، يمكن تطبيق تأثيرات القوى الطبيعية وغير النمطية على الجهاز العضلي الهيكلي غير الناضج والعيوب الثانوية التي قد تتطور. على سبيل المثال، يعاني معظم الأطفال الذين لديهم تشخيص أولي من أصل عصبي من ضعف في الجهاز العضلي الهيكلي قد يؤثر على وظائفهم بشكل عام.

 

تطور الجهاز العضلي الهيكلي

 

يحدث تكوين الجهاز العضلي الهيكلي خلال الفترة الجنينية (من الأسبوع الثاني إلى الأسبوع الثامن بعد الحمل)، تنشأ براعم (Thelimb) من خلايا اللحمة المتوسطة وتظهر خلال الأسبوع الرابع، مع نمو الطرف العلوي قبل يومين من الطرف السفلي، تبدأ خلايا اللحمة المتوسطة في التمايز إلى غضروف خلال 4 إلى 5 أيام من تكوين برعم الأطراف.

 

يحدث تكوين الهيكل العظمي الغضروفي بسرعة ويكتمل خلال الشهر الأول للجنين (3 أشهر من الحمل)، ثم يبدأ القالب الغضروفي في الاستعاضة عنه بالعظم بظهور مراكز التعظم الأولية في تحلل العظام الطويلة، كما تظهر مراكز التعظم الثانوية بالقرب من نهاية نمو الجنين وتبقى حتى سن البلوغ، عندما يكتمل نمو الهيكل العظمي.

 

يبدأ تكوين المفصل مع تشكيل القالب الغضروفي، تتشكل منطقة من الخلايا غير المتمايزة بالارض بين منطقتين من الغضروف، كما تتحول المنطقة المسطحة إلى ثلاث طبقات وتحافظ الطبقات المحيطية على اتصال مع الغضروف وتصبح في النهاية كبسولة المفصل( الطبقة الوسطى تتجويف وتشكل تجويف المفصل).

 

يبقى الغضروف الأصلي الموجود في واجهة كبسولة المفصل ويصبح غضروفًا مفصليًا. على سبيل المثال، قد يؤدي تعرض الجنين للعوامل الدوائية أثناء تشكل براعم الأطراف إلى حدوث عيوب خلقية في الأطراف. خلال فترة الجنين، تزداد الهياكل في الحجم ويبدأ الغضروف في الاستعاضة عن تكوين العظام، ومع ذلك يحدث الحد الأدنى من إعادة تشكيل العظام.

 

خلال هذا الوقت، يكون الجنين أكثر عرضة للتشوهات المورفولوجية الطفيفة الناتجة عن قيود الوضع والقوى الميكانيكية غير الطبيعية. على سبيل المثال، الصعر أو القدم المضرب قد ينجمان عن قيود الموقف في وقت متأخر من الحمل. بعد الولادة، يحدث الكثير من عمليات إعادة تشكيل العظام بمعدل سريع يبلغ 50٪ سنويًا في الرضيع والطفل وبشكل تدريجي.

 

يتباطأ إلى معدل البالغين البالغ 5٪ سنويًا، وينمو العظام في الطول من خلال استمرار عملية التعظم الغضروفي التي بدأت خلال فترة الجنين. غالبًا ما يشار إلى التعظم داخل الغضروف باسم النمو المشاش لأن النمو الطولي يحدث في الصفيحة المشاشية، تحدث الزيادات في قطر العظم أو سماكة العظام من خلال النمو الوضعي أو وضع عظم جديد فوق العظم القديم.

 

يستجيب هذان النوعان من نمو العظام بشكل مختلف للحمل الميكانيكي والقوى المرتبطة بحمل الوزن وسحب العضلات، يتم تحفيز نمو العظام الوضعي عن طريق زيادة الضغط، تؤدي زيادة تحمل الوزن إلى زيادة سماكة وكثافة جذع الظنبوب.

 

الفحص العضلي الهيكلي

 

يجب أن يكون الفحص العضلي الهيكلي الشامل جزءًا من التقييم الشامل للطفل الذي يراه أخصائي العلاج الطبيعي، اعتمادًا على التاريخ أو التشخيص، يجب إجراء بعض جوانب الفحص العضلي الهيكلي، بينما قد يتم حذف الجوانب الأخرى. ومع ذلك، بالنسبة للأطفال الذين لديهم تشخيص يتضمن عدة مفاصل أو جهاز، يجب إجراء فحص كامل للعضلات الهيكلية بدءًا من شاشة الوضعية مع فحص أكثر عمقًا يعتمد على نتائج الفحص الأولي.

 

تاريخ المريض

 

يجب الحصول على تاريخ شامل من الوالدين والطفل إذا كان الطفل قادرًا على نقل المعلومات إلى الفاحص، يجب أن يتضمن السجل معلومات تتعلق ببدء تقديم الشكوى، وما إذا كان الألم موجودًا، وما الذي يؤدي إلى تفاقم الألم أو تخفيفه، وأي تغييرات في المحاذاة أو النشاط أو المشاركة الملحوظة، ومقارنة بالروتين العادي.

 

أثناء التحدث مع الوالدين، يجب أن يراقب المعالج الفيزيائي وضعية الطفل ولعبه وحركاته العفوية وأنشطته ذات الصلة بوضعية الطفل والتفاوتات الملحوظة وصعوبة المهارات المناسبة لسنه. بالنسبة للأطفال الأكبر سنًا، ينبغي النظر في الأسئلة المتعلقة بالنضج الجنسي بما في ذلك تصنيف تانر للذكور والإناث وكذلك العمر عند بداية الدورة الشهرية لتوفير المعلومات المتعلقة بعمر العظام وتطورها.

 

فحص الوضعية

 

أثناء فحص الوضعية، يفحص المعالج محاذاة الهيكل العظمي في مجموعة متنوعة من المواضع، بما في ذلك المناظير الخلفية والجانبية، اعتمادًا على عمر الطفل، كما يجب أن تشمل هذه العملية محاذاة الرأس والعمود الفقري والأطراف السفلية وطول الأطراف وموضع الطرف العلوي.

 

يبحث المعالج عن رأس نموذجي منتصب، قعس عنق الرحم، حداب صدري، قعس قطني، تقعر عضلي وإمالة حوض أمامية أو خلفية بالنسبة لعمر الطفل من منظور جانبي. من المنظر الخلفي، يلاحظ المعالج الفيزيائي بصريًا تناسقًا في الكتف وارتفاع الحوض وعدم تناسق الأضلاع الجانبية، مثل الحدبة الضلعية، والتي من شأنها أن تشير إلى تشوه دوراني للعمود الفقري.

 

يمكن أن يساعد المنظر الأمامي في تحديد عدم التناسق في ارتفاع الحلمة وموضع الضلع الجانبي وارتفاع الحوض، كما يجب فحص محاذاة الأطراف السفلية من منظور سهمي بالإضافة إلى المنظر الأمامي والخلفي، ينظر المعالج إلى تناسق ارتفاع الحوض. الاختلافات الدورانية في الأطراف السفلية، مثل الركبتين أو القدمين التي تشير إلى الداخل أو الخارج ووضع أروح أو تقوس في الركبتين أو مقدمة القدم أو مؤخرة القدم. من منظور سهمي، يقوم المعالج الفيزيائي بتقييم وضعية الحوض ومحاذاة الورك والركبة والكاحل.

 

يجب مراجعة طول الأطراف في كل من وضعية تحمل الوزن وعدم تحمل الوزن باستخدام المعالم العظمية المقبولة للفقر الحرقفي الأمامي العلوي والكعب الإنسي، كما يمكن أيضًا تضمين العمود الفقري الحرقفي الخلفي العلوي لتحديد وجود العظم اللامع لأعلى أو لأسفل. ستوجه شاشة الوضعية المعالج الفيزيائي إلى المكان الذي يجب أن يركز فيه الجزء التالي من تقييم أكثر عمقًا للعضلات الهيكلية.

 

نطاق الحركة

 

على الرغم من أن تقنيات قياس الزوايا المستخدمة لقياس نطاق حركة المفصل النشط أو السلبي في الأطفال والبالغين متشابهة، يجب مراعاة العديد من العوامل عند تقييم نطاق الحركة عند الأطفال، كما توجد فروق مرتبطة بالعمر في قيم نطاق الحركة بين البالغين والرضع والأطفال الصغار. على سبيل المثال، سيُظهر المولود الكامل تقلصات انثناء الوركين والركبة الثانوية للوضع داخل الرحم.

 

قبل أخذ أي قياس، يجب الانتباه إلى أن الطفل مسترخي وهادئ، كما يجب أن تكون الحركات بطيئة للحد من القلق وتجنب إثارة منعكس التمدد لدى الأطفال الذين يعانون من قوة عضلية متزايدة، يجب أيضًا استخدام الحركات البطيئة إذا كان الألم موجودًا أو مشتبهًا به ولأولئك الأطفال الذين قد يكون لديهم المزيد من هشاشة العظام أو الكسور الحديثة.

 

يجب أن توجه دراسات الموثوقية لقياس الزوايا عند الأطفال المعالجين الفيزيائيين في استخدامهم لمقاييس قياس الزوايا لتوثيق نطاق الحركة، قام العديد من الباحثين بالتحقيق في موثوقية القياس الزاوي للورك والركبة والكاحل للأطفال المصابين بالشلل الدماغي. كانت الموثوقية العالية داخل النطاق موجودة في تلك الدراسات، ولكن الموثوقية البينية كانت متغيرة من معتدلة إلى عالية طوال الدراسات.

 

يجب أيضًا تضمين اختبارات طول العضلات في التقييم العام لحركة المفصل، لا تختلف الاختبارات المحددة وإجراءاتها عن الإجراءات القياسية المستخدمة مع البالغين، كما يتم تقييم طول عضلات الورك المثنية باستخدام اختبار توماس أو اختبار تمديد الورك المنبطح. وعادة ما يتم تقييم طول أوتار الركبة عند البالغين باستخدام اختبار رفع الساق المستقيمة، ومع ذلك، فإن قياس الزاوية المأبضية يستخدم بشكل شائع في طب الأطفال.

 

يمكن استخدام قياس الزاوية المأبضية في وجود انكماش انثناء الركبة. لذلك، من المفيد للأطفال الذين يعانون من إصابة مفاصل متعددة، كما يجب قياس عطف ظهري الكاحل مع ثني الركبة وتمديدها لتحديد مساهمات النعل والعضلة في القيود، كما يجب توخي الحذر للحفاظ على مفصل تحت عظم الكاحل محايدًا أثناء القياس لتقليل عطف ظهري منتصف القدم الذي يساهم في المبالغة في تقدير القياس خلف القدم.