بتر مستوى القدم الخلفية

 

إن فصل تشوبارت، الذي تم وصفه لأول مرة في عام 1792 وهو تفكك مفاصل عظم الكاحل والمفصل العقبي، كما يشار إلى إجراء الإنقاذ هذا إذا كانت حالة الأنسجة الرخوة لا تسمح باستئصال أبعد ولكن الطرف المتبقي الحامل للوزن مرغوب فيه.

 

قد لا يتحمل المريض النشط للغاية فصل تشوبارت بسبب انخفاض قوة الدفع والاستقرار. ومع ذلك، يعد هذا الإجراء خيارًا معقولًا خاصةً في مرضى السكري والمرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من الحركة ولكن قد يستفيدون من وجود طرف ثابت للوقوف أثناء عمليات النقل والمرضى الذين لديهم وصول محدود إلى الأطراف الاصطناعية، كما وجد الباحثون أن معدل الوفيات لبتر النجمة كان مشابهًا لمعدل البتر عبر النجم، لكن البتر عبر النجمي كان له نتائج وظيفية أفضل.

 

كما وجد أخرون أن المرضى يتمتعون بوظائف أفضل بعد البتر عبر النجوم مقارنةً بوظائفهم بعد الانفصال عن بتر عظم الساق بسبب الحفاظ على حركة الكاحل وطول الأطراف، مما أدى إلى تحسين الإدراك الحسي وسطح أكبر يتحمل الوزن.

 

لا يغير فك مفاصل تشوبارت الطول الكلي للساق ويمكن أن يكون خيارًا أفضل من البتر القريب في مريض تم اختياره بشكل صحيح. بعد التهدئة، وجد أن المرضى يتمتعون بمشي طبيعي أثناء ارتداء الأقواس المناسبة، إن مفتاح النتيجة الناجحة هو الموازنة الصحيحة للأنسجة الرخوة والتي ستجنب تشوه الاعتدال الأكثر شيوعًا.

 

يجب الحفاظ على إدخالات الظنبوب والشظية الأمامية والأكثر شيوعًا عن طريق إعادة التثبيت من خلال ثقوب حفر في عنق الكاحل، كما يمكن نقل وتر الشظية الطويلة بدلاً من ذلك إلى متوازي المستطيلات أو يمكن إجراء بضع وتر الوتر الظنبوبي الخلفي لموازنة شدها، حيث يوصى أيضًا بإطالة وتر العرقوب للسماح بعطف ظهري مناسب ومنع التقلص الذي قد يؤدي إلى صعوبة التئام الجروح.

 

الأسلوب الجراحي

 

يبدأ شق الجلد الظهري المستعرض إنسيًا على مستوى الحدبة البحرية ويستمر بشكل جانبي إلى نقطة في منتصف الطريق بين قاعدة مشط القدم الخامس والكعب الجانبي، كما يتم إجراء شقوق طولية وسطية وجانبية على طول مهاوي مشط القدم الأول والخامس، على التوالي. على مستوى مشط العمود الأوسط، يتم إجراء شق جلدي مستعرض عبر الجانب الأخمصي من القدم، كما يتم قطع جميع الفروع الرئيسية للأعصاب ويتم ربط جميع الشرايين الرئيسية، يتم قطع الأوتار المرنة والباسطة والسماح لها بالتراجع، كما يتم تشريح أوتار الظنبوب الخلفي والظنبوب الأمامي والشظوي بعناية وحفظها لتثبيتها لاحقًا.

 

في هذه المرحلة، يتم تحديد مفاصل عظم الكتف والعقبي،  يتم إجراء فغر المحفظة المحيطية في كل مفصل للسماح بفك المفصل، حيث يُترك الكاحل والعقب سليمة مع القدم الخلفية،كما يمكن تنعيم رأس الكاحل الظهري البارز أو العملية الأمامية للعقدة باستخدام عرموش أو رونجور، تتم إزالة الغضروف المفصلي من الكاحل البعيد والعقبي لتحسين التصاق سديلة الأنسجة الرخوة، تتم عمليات نقل الأوتار لموازنة الأنسجة الرخوة للطرف المتبقي.

 

يتم تثبيت الوتر الظنبوبي الأمامي من خلال ثقب حفر مائل في عنق الكاحل، من الظهر الوحشي إلى الوتر الأخمصي. من أجل النقل يتم توجيه وتر الظنبوب الخلفي من خلال الغشاء بين العظام إلى عنق الكاحل الظهري وتثبيته باستخدام مرساة خياطة أو من خلال ثقب حفر، كما يتم نقل peroneus brevis إلى العملية الأمامية المتبقية من العقدة، لا يؤدي نقل أوتار الظنبوب الخلفية والأمامية وأوتار الشظية القصيرة إلى زيادة عطف ظهري فحسب، بل يساعد أيضًا في مقاومة شد القدم الخلفية إلى الاعتدال ويمكن أن يمنع التقلص، كما يتم رفع السديلة الأخمصية فوق النتوءات العظمية ويتم تقريب اللفافة العميقة بخياطة صفرية قابلة للامتصاص، يمكن وضع مصفاة صغيرة في الجرح العميق إذا رغبت في ذلك.

 

يتم إغلاق الطبقة تحت الجلد بخياطة 3-0 قابلة للامتصاص ويتم استخدام 3-0 خياطة أو دبابيس نايلون لتقريب الجلد، كما يتم وضع الطرف في قالب مبطّن جيدًا إذا تم إجراء عملية إطالة وتر العرقوب أو بطريقة أخرى في جبيرة خلفية في أكبر قدر ممكن من عطف ظهري.

 

اعتبارات نتائج البتر

 

تم وصف البتر عبر القصبة لأول مرة في عام 1939 لتشمل استئصال الحُفَر مع إيثاق مفصلي قصبي عظمي أولي، كما يعتبر هذا البتر بديلاً لفك مفصل الكاحل والملاذ الأخير لبتر القدم مع الحفاظ على طول القدم قبل أن يصبح التحويل عبر المثانة ضروريًا. فقط المرضى الذين لديهم القدرة على الإسعاف هم المرشحون المناسبون، كما يتطلب استخدام الطرف المتبقي الحامل للوزن مع بقاء الطرف بالكامل تقريبًا زيادة طفيفة في إنفاق الطاقة مقارنةً باستخدام الطرف الطبيعي.

 

مقارنةً بفك مفاصل Syme، فإن البتر عبر القصبة له عيوب الاعتماد على اتحاد قصبة الساق ومنع استخدام طرف اصطناعي لتخزين الطاقة، كما تشمل مزاياها حركة أقل للبطانة وتقليل خطر تقلص الاعتدال وطول أكبر للساق مع اتساع أقل في الطرف المتبقي البعيد. لهذه الأسباب، قد يكون البتر عبر القصبة أفضل من فك مفصل الكاحل لمريض متنقل مع وصول محدود إلى الأطراف الاصطناعية الحديثة، كما يجب أن يكون المريض قادرًا على تجنب تحمل الوزن أثناء انتظار اندماج قصبة القصبة.

 

يتضمن كلا الإجراءين استئصال عظم القصبة وتعتمد على اندماج القصبة، لكنهما يختلفان في قطع العظم العظمي. يستخدم بتر بيروجوف قطع عظم عظمي في المستوى الإكليلي الذي يحتفظ بالجانب الخلفي للعظم والذي يتم تدويره بمقدار 90 درجة ليلتقي بعظم القصبة البعيدة، كما يتضمن بتر بويد قطع عظم أفقي للعظم يترك الجانب السفلي من العقدة ليلتقي بالظنبوب البعيد.

 

إعادة التأهيل

 

بشكل عام، فإن فائدة البتر الجزئي للقدم في أي مستوى هي الحاجة المتزايدة لإعادة التأهيل بعد العملية الجراحية، يُترك للمريض طرف متبقي يحمل وزنًا وبعد التركيب بالطرف الاصطناعي المناسب أو تقويم العظام أو الحذاء المعدل، يكون إنفاق طاقة مشية المريض أمرًا طبيعيًا تقريبًا، وجد زيادة خطية نسبيًا في متطلبات التمثيل الغذائي مع زيادة مستويات البتر وخلصوا إلى أنه بعد البتر الذي يستلزمه قصور الأوعية الدموية المحيطية، كانت قدرة المشي الوظيفية مرتبطة بمستوى البتر، شُفيت تمامًا وبعد بتر بويد حدث اقتران حتى العظم. عندما يلتئم الجلد، يمكن تجهيز المريض لتقويم القدم أو الأطراف الصناعية. الهدف من الجهاز هو السماح بالتمشي بأقل قدر ممكن من الطاقة مع تقليل الإجهاد عند واجهة الطرف الاصطناعي والطرف المتبقي.

 

أخيراً، يعتبر البتر الجزئي للقدم بديلاً معقولاً لبتر شبيه بالقدم القريب في مرضى مختارين بشكل مناسب. المرضى الذين يفضلون بتر القدم الجزئي الأولي على البتر القريب عادة ما يكونون في سن متقدم نسبيًا ولديهم متطلبات إسعافية محدودة، يحافظ البتر الجزئي للقدم على الطرف المتبقي الذي يحمل وزنًا ويقلل من الزيادة في إنفاق الطاقة ويسمح للمريض بالحفاظ على التنقل المستقل والوظيفة العامة ويقلل من خطر الوفاة.

 

التقييم قبل الجراحة لمشاركة الأنسجة الرخوة، أداء الأطراف والأمراض المصاحبة الطبية أمر ضروري، كما تعتبر التقنية الجراحية الدقيقة في إنشاء اللوحات الأخمصية الطويلة وموازنة الأنسجة الرخوة أمرًا ضروريًا، كما أن الاهتمام بعد العملية الجراحية بشفاء الأنسجة الرخوة بالإضافة إلى امتثال المريض وعلاجه من قبل أخصائي الأطراف الصناعية المطلعين يقلل أيضًا من مخاطر حدوث مضاعفات.